敗血癥案
例1. 潘某某，女，2歲。
一診： 1964年4月25日。
患兒出生后不久，即經常大便溏瀉，至去年8月間，不僅泄瀉益甚，而且發熱不退。曾在某地區醫院長期住院，診斷為敗血癥，久用西藥治療無效。雖然該院一老中醫用安宮牛黃丸一度退了熱，但不久又復發熱不退。近日身熱高達395℃而四末冷，先有汗而后無汗，腹瀉日4～5次，溏糞色黃而臭甚帶餿氣，有時夾白凍，帶泡沫，小便黃短而臊甚，渴不多飲，不思食，白天精神委靡，入暮煩擾不寧，稍睡即醒，不愿蓋被，蓋被即掀去。昨在省中醫院門診，再投安宮牛黃丸而身熱反加甚（體溫高達40℃以上），舌苔黃而欠潤，指紋紫紅，投以補中益氣湯方：
黃芪15克，黨參15克，白術15克，炙甘草15克，陳皮5克，升麻10克，柴胡10克，當歸10克。
二診： 4月26日。
藥后昨日身熱387℃，便溏增至6次而多泡沫，頻頻矢氣，四末仍冷，守上方去當歸，加重陳皮為10克，更加炮干姜5克，寓理中湯于補中益氣湯中。
三診： 4月27日。
藥后昨日便溏減為2次，但泡沫仍多，四末仍冷，身熱續減，昨晚為383℃，今早為386℃，守上方再進。
四診： 4月28日。
藥后昨日仍便溏2次，四末仍冷，身熱續減，昨晚為38℃，今早為382℃，胃納漸開，精神轉佳，嬉笑如常，守上方加重干姜為10克。
五診： 4月29日。
藥后昨日仍便溏2次，泡沫仍多，身熱昨晚為385℃，今早為382℃，四末漸溫，其他情況良好，守上方去干姜、陳皮，加山藥、扁豆各15克。
六診： 4月30日。
藥后昨日雖然大便2次，但稀糞轉稠，泡沫減少，黃苔漸退，身熱續降，昨晚為382℃，今早為375℃，守上方再進。
經過這一階段的6天療程，病情明顯好轉，進入坦途。這里應加說明的是： ① 本例久瀉不止和久熱不退的病機，關鍵在于脾胃氣虛。是李杲《脾胃論》中宜用甘溫除熱的脾虛陰火病證。脾虛陰火證主要表現在兩方面，一方面是脾臟氣虛下陷的氣短神疲嗜臥大便泄瀉等虛寒證，另一方面是心胃陰火上沖的身熱煩渴頭痛面熱胃中灼熱脈虛大等虛熱證。從本例臨床表現來看，患兒出生后不久，即大便泄瀉不已，甚至下白凍，四末常冷，不思食，白天精神委靡，顯屬脾虛中氣下陷的虛寒證；但因久瀉不止，導致久熱不退，煩渴，小便黃短，苔黃欠潤，指紋紫紅，則屬心胃陰火熾盛的虛熱證。② 本例治法方藥，始終堅持以甘溫除熱法的補中益氣湯方為主，終使身熱由40℃以上逐漸下降至375℃，腹瀉由日行6次減為日行2次，稀糞轉稠，并納開神旺，嬉笑如常。③ 從本例一診用了補中益氣湯方的當歸而便溏增至日行6次，二診方去當歸加干姜而便溏減為日行2次來看，可見當歸是不適宜于脾虛腸滑證的。也可見在脾陽虛甚時，于補中益氣湯中去當歸加干姜，寓理中湯于補中益氣湯中，全力溫補脾臟陽氣是很適宜的。
以上為本例第一階段的診療情況。此后由于先后2次感冒和出麻疹而使癥情反復。
第一次感冒從5月1日開始。證見鼻流清涕，咳嗽痰多，不思食，舌苔薄白，身熱復升至39℃，便溏又增至3次，精神不振。初用補中益氣湯去當歸，加防風、桂枝、前胡、杏仁、生谷麥芽，連服6劑，身熱降至379℃，鼻涕漸止，咳嗽見減而痰仍多，仍不思食，便仍稀溏。至5月7日改用補中益氣湯去當歸加干姜、防風，服后便溏有增無減。5月8日出現便溏5次，完谷不化，不臭，不渴。因改投附子理中湯加姜棗（熟附子10克，炮干姜10克，白術15克，黨參15克，炙甘草15克，生姜10克，紅棗3枚），服后便溏即減為日行1次，咳痰亦減，稍思飲食，精神轉佳。但因藥后晚上煩躁不安，未敢續投，而于5月9日改用黃芪、黨參、炙甘草各30克，白術15克，升麻、柴胡各10克，服后雖然食增神旺，但便溏又增到日行3次。于是5月10日又投附子理中湯方并倍黨參，服后當晚不但未再煩躁，反得安睡，大便溏瀉減少。5月11日再服1劑，便溏減為日1次，而且稀糞轉稠。5月12日守方去姜棗，加升麻、柴胡各10克。服后大便仍只日行1次而糞便更見稠。5月13日仍用補中益氣湯去當歸加附子、干姜各10克，服后大便日行1次，糞色淡黃而成條，精神和眠食均好。由此調治到5月21日，身熱降至372～375℃，精神眠食均佳，基本恢復常態。
第二次感冒是從5月22日開始。這次感冒病情反復不大，除咳嗽，噴嚏，鼻流清涕，身熱一般在386℃左右外，其他情況基本良好，經用補中益氣湯加防風、荊芥或合桂枝湯等調治，很快就控制住了。尤其是這次感冒后的大便情況基本良好。調治到5月28日，感冒基本解除，身熱降至379℃，其他情況良好。家屬要求回家繼續服藥，因給予兩方，囑先后服用： 第一方為補中益氣湯去當歸加葛根、防風（黃芪、黨參、白術、炙甘草、葛根各15克，升麻、柴胡、陳皮、防風各10克），第二方為理中湯加黃芪、紅棗（黨參、白術、炙甘草、黃芪、紅棗各15克，干姜6克）。
患兒回家后，據其父于7月15日來面述： 自5月28日服第一方后，病情繼續好轉，基本恢復常態。雖然出了麻疹，但經過順利，在當地醫院住院治療10多天就痊愈了。出院后，繼續服第二方，情況一直良好。不料7月2日又突發高熱，體溫高達40℃以上，大渴喜飲，泄瀉日達6～7次，所下如蛋花樣，但小便暢利，精神眠食尚好。我根據其父面述以甘溫除熱法為主，投以黃芪、黨參、白術、生甘草、生地各30克，柴胡、地骨皮各15克，朝白參6克。此方服至7月23日，身熱降至39℃，渴雖減而瀉不止，但精神眠食仍佳。守上方去黨參，加朝紅參10克，白薇15克。繼續服至7月30日，身熱降至38℃，腹瀉漸止，其他情況均好。囑仍守上方再進以靖其余波。時隔八年，于1972年9月間晤及由患兒家鄉來的中醫王某某，得知患兒自服上方后，病即痊愈，從未復發。他并目睹此兒健康成長，已上小學讀書多年了。
從上述三次反復的病情來看，前兩次都是由于感冒而使病情反復，第一次反復雖較嚴重，但第二次反復則很輕微，這顯然是因經過長期補中益氣的治療，脾胃元氣逐漸充實，抵抗不斷增強的結果。最后一次嚴重反復是在出麻疹后，這是因為麻疹為小兒大病，最能耗傷氣液，故在麻疹新病愈后，舊病又嚴重發作。其所以能夠順利通過，也顯然與長期補脾而抵抗力增強有關。在上述三次反復中值得指出的是，第一次反復的關鍵治療，是用附子理中湯溫補陽氣。由于本例大便溏甚，經用補中益氣湯加減無效，且見便溏完谷不化不臭，也不渴，表明脾陽衰微已極。根據《傷寒論》“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜服四逆輩”的精神，大膽采用附子理中湯，冶理中、四逆于一爐，初服1劑，便溏即減為日行1次，而且納開神旺，本應再接再厲，乘勝前進；惟因藥后晚上煩躁不安，未敢再投，而仍用補中益氣湯法以期穩安，不料服后便溏又增至日行3次，足見參芪白術的補脾氣是不能代替干姜附子的補脾陽的。因此，又下決心再投附子理中湯，并連服4劑，不但便溏迅速好轉以至成條，而且夜能安寐，身熱亦漸降至接近常溫，患兒基本恢復常態。
例2. 鄒某某，女，59歲。
初診： 1985年3月16日下午。
病起惡寒發熱，頭昏痛，全身關節酸痛，繼以嘔吐泄瀉。西醫初按感冒治以“感冒靈”和肌注“慶大霉素”等，仍高熱不退。乃于1985年3月2日下午住入某大醫院，診斷為： 敗血癥、中毒性心肌炎、糖尿病、高脂血癥、左上慢性纖維空洞型肺結核、右側滲出性胸膜炎。給予青霉素、雷米封、優降糖等治療，病不為減，反而加重。
3月4日血培養報告生長產氣桿菌。根據藥敏改用抗生素（先鋒Ⅵ號及氯霉素等），病情仍未見好轉，且于血培養中發現霉菌。從3月8日起，改用先鋒必靜滴，仍無效驗，病情日趨嚴重，醫院乃下病危通知，并請我會診，當時患者高熱不退，有時寒戰，全身酸痛，頭昏，神疲肢倦，少氣懶言，聲低息短，胃脘痞硬，按之微痛，不饑不欲食，口干不欲飲，時有惡心，大便不成形，舌淡紅少苔而前部稍見干紅，脈雖滑數而重按無力。顯然屬于氣虛發熱，法當甘溫除熱，投以補中益氣湯加減： 黃芪60克，黨參、銀花各30克，升麻、柴胡、雞內金各15克，白術、甘草、洋參各10克，生谷麥芽各60克。3劑。
二診： 3月18日下午。
病情明顯改善，體溫曾一度降至正常，現為377℃，身痛全除，口已不干，大便仍軟爛不成形。但從昨晚起，胸悶氣逼，至今未已。守上方加入瓜蔞皮、薤白、桔梗、枳殼各15克，冰片2克（分3次研末吞），再進2劑。
三診： 3月21日下午。
體溫已接近正常，但仍胸悶氣逼，時時惡心，脘腹脹滿，大便仍溏。守上方加減： 黃芪60克，黨參30克，白術、陳皮、茯苓、枳實各15克，升麻、柴胡、半夏、厚樸、砂仁、白蔻仁各15克，甘草5克，冰片2克（分3次研末吞），生姜5片。另用洋參10克煎湯代茶。再進2劑。
四診： 3月23日下午。
體溫正常已一天多，胸悶稍減，惡心漸止，大便溏而數量減少，舌前部干紅已回潤。但仍胃脘痞硬，不知饑，不思食，食亦無味，自覺氣不夠用，說話，喝水都感到吃力。守上方加減： 黃芪60克，黨參、陳皮、麥芽各30克，白術、厚樸、枳實、枳殼、半夏、茯苓、生姜、雞內金、山楂各15克，砂仁、白蔻仁、六曲各10克，冰片2克（分3次研末吞）。另用白參15克，洋參10克，煎湯代茶。再進3劑。
五診： 3月27日上午。
胸悶大減，胃脘痞硬消失，腹脹亦除，但仍有惡心、口淡，不欲食，大便常隨尿時自出，糞軟爛而色漸轉黃，說話聲音漸揚，四天來，體溫一直正常。守上方加減： 黃芪60克，紅參、白術、茯苓、山楂、雞內金、生姜、枳實、枳殼各15克，陳皮、麥芽各30克，半夏、六曲、砂仁、白蔻仁各10克，甘草5克。另用黨參60克，麥冬10克，五味子10克，煎湯代茶。再進3劑。
六診： 3月29日下午。
病情日益好轉，知饑思食，胸部白天已無逼悶感，僅在下半夜2至4時稍感胸悶而已。仍守上方加減以竟全功。
本例守上方調治至4月29日，復查一切正常而出院。
本例起于感冒，證本單純，但因素多痼疾，正氣內虛，于是內傷招致外感，外感復加重內傷，而形成內外合邪的復雜局面。前期外感邪實為主，本可用攻中兼補之法早日治愈，乃因治不得法，病邪內陷；后期正虛日甚，則應以內傷正虛為主，改行補中兼攻之治。奈何證變而藥不變，日事攻邪，不思補正，以致邪既難除，正且更虛，瀕于危殆，幾至不救。
本例一至二診進補中益氣湯熱退后，從三診起，即消補并重以調理脾胃，并堅持到病愈出院為止，可見其病機關鍵在于脾胃。而這是由于患者脾胃素虛，招致外邪，以致內外合邪，而釀成脾虛陰火證的根源所在。當時我從其癥、舌、脈全面仔細分析，認為高熱、口干、舌前部干紅、脈滑數，是屬陰火上沖之候，故雖高熱而有低時，雖口干而不欲飲，雖舌前部干紅而后部淡紅，雖脈滑數而重按無力，加之大便溏瀉，神疲肢倦，少氣懶言，聲低息短，顯屬脾氣下陷之征。且因脾胃升降失調，清濁混亂，以致上焦清陽失宣而胸悶氣逼，中焦濁陰填塞而脘腹痞硬脹痛。由于辨證不誤，故僅服大劑補中益氣湯2劑，即獲得甘溫除熱的顯著療效。其所以在服補中益氣湯后，而胸悶氣逼者，是因前此早已伏有心肺胃氣壅實之機，當服升清有余而降濁不足（本來原方只有一味陳皮降濁已嫌不足，而一診方且棄而未用，雖然加入谷麥芽和雞內金，也只能消食，而難以降濁）的補中益氣湯后，虛者雖得補，實者則更壅的緣故。所以當二診出現胸悶氣逼，經加入宣心陽、開肺氣的瓜蔞皮、薤白、桔梗、枳殼、冰片無效，且見脘腹脹滿時，就想到這主要不在于心肺氣失宣開，而在于胃氣不能主降。故在三診時，即加入枳實、厚樸等以降胃氣，四診時且加大其用量，才使胸悶氣逼大減，而脘腹痞硬脹痛亦隨之消失。當時如果不敢針對其虛中之實（心肺胃氣壅實），大膽在重用參、芪等補虛的同時，重用枳、樸等以攻（消）其實，可以預言，必難全治。
例3. 王某，女，15歲。
一診： 1992年12月8日。
患亞變敗血癥，一年來發熱時作無規律，低熱為主，38℃以上較少。極易感冒，感則低熱不退，服西藥解熱鎮痛劑則熱雖可退，但大汗淋漓，精神疲憊。近又感冒，低熱不退，伴惡寒，頭痛，鼻塞，納差，口干不欲飲，大便素結，有時帶血，舌有齒痕，苔薄白，脈浮數。證屬氣虛發熱，法當甘溫除熱，投以補中益氣湯加味： 黃芪30克，黨參30克，白術15克，甘草10克，升麻10克，柴胡15克，青蒿10克，陳皮15克，當歸15克，防風15克，荊芥10克，葛根30克，薄荷5克，連翹15克，桔梗10克，生谷麥芽各30克。
二診： 12月19日。
服上方9劑，11日熱退后，未再發熱。但胃納仍差，不知饑，守上方加山楂30克，六曲10克，雞內金15克，再進3劑。
三診： 12月22日。
昨晨復發熱惡寒，下午汗出熱退，口干渴喜熱飲，鼻仍塞，苔薄白，脈浮數。守上方加生姜3片，紅棗5枚，再進7劑。另給烏梅150克，日用50克煎湯沖入適量白糖代茶飲。
四診： 12月29日。
一周來未再發熱，近日時有頭痛，守上方加減： 黃芪30克，黨參30克，白術15克，甘草10克，升麻10克，柴胡10克，陳皮15克，當歸10克，川芎10克，白芷15克，赤白芍各15克，生谷麥芽各30克，雞內金15克。另用烏梅肉30克，白糖30克，如前煎湯代茶。再服7劑。
五診： 1993年1月5日。
低熱未再發生，頭痛好轉，惟仍食欲不振，改用參苓白術散方善后： 黨參30克，茯苓30克，白術15克，扁豆15克，陳皮15克，山藥30克，蓮子30克，甘草10克，砂仁10克，生苡仁30克，桔梗10克，山楂30克，六曲10克，生谷麥芽各30克，雞內金15克。
本例與上例同屬氣虛發熱證，只是病情較輕，故所投甘溫除熱的補中益氣湯方用量亦較輕而已。
萬友生論外感病近代名老中醫經驗集