施今墨治療心臟病醫案探析
施今墨先生，是已故“北京四大名醫”之一，從事中醫工作６０余年，博覽群書，古今中西醫籍無不搜求，醫理透徹，經驗豐富。他不諱中醫之短，不嫉西醫之長，大力提倡中西醫結合，重視西醫對疾病的認識，臨床中把西醫的診斷和病理融合到中醫的辨證論治中，他辨證精確，用藥精當，強調“有是證，用是藥”，“不能湊癥狀以命證。執成方以治病”，凡遇疑難大證，必參合中西醫理，敢于創立新方新法。善于組方，其處方常由數個方劑化裁而來，時用原方，時采其意，藥味多而不亂，主次分明，配伍巧妙，往往數劑即見效。還特別善于運用對藥，世稱“施氏藥對”，有寒熱并用，表里并用，陰陽并用，氣血并用，臟腑并用，動靜并用，其中大量藥對出自《傷寒論》、《金匱要略》。筆者深入學習其醫案，頗有感悟，現就其治療心臟病醫案”作一探析。敬請老師、同道斧正。
１． 辨證注重病因，中西醫理兼容
施先生綜合祖國醫學與現代醫學對心臟的生理、病理的不同認識，將常見心臟病分為３類： 心陽不振，心陰不足，心絞痛，３類或單見，或兼見，如現代醫學之心內膜炎、心肌炎、心瓣膜病等均錯綜于３類之中，而以中醫之辨證方法施以治療。
（１） 心陽不振施先生在臨床習用心氣虛表示，有因本臟患病日久，陽氣不足而致者，有年高體弱，氣血虛衰，陽氣不旺而致者，有性生活過度，腎陽虧虛，君相不資，心陽亦虧者，有脾陽素虛，脾不升清，子病及母，心陽不旺者，有夙患咳嗽，肺氣早虛，失其清肅之權，日久及于心臟，心主血，肺主氣，氣血失調，陽氣不旺者，有居處潮濕，風寒濕邪侵入機體，日久入絡，損傷心陽者。心氣不足，陽不斂陰，故氣短乏力、自汗心悸；陽氣失于溫通，則胸悶長嘆息，畏寒面白、身酸痛；脾腎陽虛，清陽不升，水濕盛，則腹泄、水腫、小便不利、頭暈健忘、兩眼發黑、心動過速、咳喘；風寒濕邪入侵肌肉筋骨，則關節腫脹，酸痛重著。
（２） 心陰不足施先生認為，致心陰虧虛的原因頗多，有因本臟患病日久傷陰所致，有因飲酒太過，日久傷及心腎而致，有因精神感受巨大刺激，長期壓力過大，勞逸失調而致，有年老氣血虧虛者，有因失血過多而致，有用腦太過，髓海受傷，心火易熾而致。心主血脈，血不足則心無所主，故心悸不安，夜寐不寧，面色無華、頭暈健忘；陰血不足，肝失所養，故疲極多臥；疏泄失司，氣機不暢，脈絡郁阻，故心煩胸悶，時發心痛。
（３） 心絞痛現代醫學之冠心病心肌梗塞等病常有心前區絞痛癥狀，施先生論之可分為數因，有心虛邪干而痛，有陽氣郁伏而痛，有血瘀在絡不行而痛，有血虛不榮而痛，有痰濕阻抑而痛；最后皆導致血行不暢，不通則痛。
２． 用藥嚴謹，處方靈活
心為君火，命門為相火，君相相資，施先生助心陽則慣用益相火之藥，如附片、桂枝之屬，還輔以參、芪、苓、術之類，他如鹿茸、鹿角膠之類亦適當用之，因為陰陽互根，不可一味補陽，且心臟病亦不宜久用辛溫之品，以免傷陰，對于以水腫為主證者，治療當辨虛實，虛證為心氣不足者，當益氣補心，通陽利水，重證伴腎陽虛衰，則當溫腎壯陽，利水消腫，常以附片、白術、桂枝、黃芪、防己為主，并用金匱腎氣丸、滋腎通關丸一同包煎，活用古方，不拘陳規。施先生還常用《蘇沈良方》之無礙丸加黑丑、白丑、豬苓、澤瀉以活血、利水、行氣并施。猛藥輕用，重劑輕投，少量頻飲，是施先生的常用方法，臨床應用每獲良效。若先見四肢腫脹，日久水氣不調，全身脈絡皆受阻抑，而見全身水腫者，他認為，脾失健運是水腫之主因，治療上常于五苓散、二草丹中加苦桔梗，清氣得升，濁水自降，見效甚速。對于肺心病緩解期，證屬水氣上逆犯肺凌心者以補心平喘降逆為治，用柏子仁、龍眼肉、茯神、遠志等補心，用旋覆花、代赭石、蘇子、款冬花等平喘降逆。值得提出的是對利水消腫、降逆平喘藥的使用，施先生多以幾組對藥配伍，如冬瓜子、冬葵子；赤茯苓、赤小豆；車前草、墨旱蓮；旋覆花、代赭石、蘇子、萊菔子等，若腹脹則用大腹子、大腹皮、厚樸、木香。對于心陽不振伴大便不通者，他常加皂角子、晚蠶砂以軟便，火麻仁、柏子仁、油當歸以潤腸，肉蓯蓉、胡桃以溫陽通便，若無效者，用全瓜蔞、薤白頭代替皂角子、晚蠶砂，多見良效，便通則病減?，F代醫學認為，排便即排毒，可防止大便中氨、胺、酚、吲哚、汞等有毒物質的過多吸收，從而促進疾病的愈合與康復。
心陰不足者，施先生治以人參、五味為主，輔以歸、芪、麥冬、地黃、芍藥，略加木香、香附溝通氣血，加砂仁既可行氣，又可制藥方中陰藥之膩，若心脾兩虛為主，見心悸氣短、納差肢腫、失眠神疲者，則用歸脾湯、柏子養心丸益氣養血、補心健脾。
心絞痛為本虛標實，在臨床上常涉及心肝腎臟等各個器官功能，治療上要突出重點、主次分明，而其理論，即五臟相關與生克制化。施先生治此病十分注重氣血辨證，曾提出十綱辨證，即陰陽為總綱，表里虛實寒熱氣血為八綱，用藥上以丹參飲、四物湯活血養血，尤其重用丹參和三七，現代醫學認為，丹參可增加冠脈流量，降低心肌興奮性，改善微循環，抗血小板凝集和血栓形成，對急性心肌缺血缺氧有明顯保護作用；三七所含三七皂苷、單體皂苷、三七黃酮等成份，對心肌缺血、損傷有保護作用，有改善微循環、抗心律失常等作用，同時，他用四逆散疏肝理氣以行血，瓜蔞薤白湯、二陳湯化痰行氣以行血，柏子養心丸、天王補心丹、生脈散益氣養陰、養心補血。心悸怔忡較重者，用黨參、西洋參、龍眼肉、臥蛋草、仙鶴草、朱砂、遠志、茯神、菖蒲等寧心強心補心氣。若心動過速，急用臥蛋草、仙鶴草、龍眼肉合冰糖服之，少時即安，伴肝腎不足則以枸杞、五味子、川斷、杜仲、白薇補肝益腎，間或用夏枯草、白蒺藜、石決明、牡蠣、代赭石等以清泄鎮逆。此外，癥現脈律不齊者，以生脈散為主方，加龍眼肉、柏子仁治之最效，若心瓣膜病變則常用補心丹、柏子養心丸，使之久服，湯劑用黃連阿膠湯、炙甘草湯最好，動脈粥樣硬化者，用阿膠、龜膠、鹿膠、生地、白芍、天冬、麥冬等，臨床確有療效。
（張仕玉）
施今墨論臨證——近代名老中醫經驗集