施今墨醫案解讀三則
施今墨先生是近代中醫學術發展史上的重要人物。他醫術精湛，療效卓著，被譽為北京四大名醫之一。在六十余載的從醫生涯中，施老全力倡導教育辦學培養人才，開門診、辦醫院為群眾服務；走改革之路，推行中西結合、辨證辨病結合之道。余就讀于北京中醫學院時，施老之婿祝諶予老師為我的導師，經他舉薦，前往施府拜師學醫，侍診左右，聆聽教誨?；仡櫷?，歷歷在目，深感恩師的學術思想、臨床經驗難能可貴。在二位老人家相繼謝世的今天，以《施今墨醫案驗方合編》為藍本，著成《施今墨醫案解讀》一書，以緬懷恩師、弘揚施派學術思想?，F從中精選３則醫案，以饗讀者。
案１． 糖尿?。ǜ文I兩虛）
滿某某，男，４８歲。病歷號： ５２４６。
病已多年，鐵路醫院檢查空腹時血糖１４．７２ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖（＋＋＋），診斷為糖尿病?，F癥： 煩渴引飲，小便頻數，多食善饑，日漸消瘦，身倦乏力，頭暈心跳，大便微結，夜寐不實，多夢紛紜。
舌苔薄白，脈數，重按不滿。
辨證立法： 心火不降，亂夢紛紜；熱灼肺陰，煩渴多飲；脾胃蘊熱，消谷善饑；肝陰不足，頭暈目眩；腎陰虧耗，小便頻多。綜觀脈證，氣陰兩虧，精血不足，三消俱備，五臟皆損，證候復雜，證屬肝腎不足，氣陰兩傷。擬用益氣陰，滋肝腎，補心脾法圖治。
處方： 生黃芪、薏苡仁各３０克，懷山藥１８克，烏梅肉、人參各５克，五味子、寸麥冬、云茯苓、遠志、桑螵蛸各１０克，何首烏１５克，綠豆衣、天花粉、山萸肉、元參、大生地各１２克。
二診： 前方服７劑后，煩渴解，尿次減，飲食如常，夜寐轉佳，精神舒暢?？崭箷r血糖已降至８．６１ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖（＋），效不更方，前方再服７～１０劑。
解讀： 本例為三消俱備，肝腎不足，氣陰兩傷之證，患者日漸消敗，病情證候復雜。張景岳謂：“治消之法，最當先辨虛實，若察其脈證果為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下急宜治腎為主，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日見消敗，益以困矣。”本例雖有三消之證，但陰虛乃為根本?！渡蚴献鹕鷷酚?ldquo;陰虛者，腎中真陰虛也”之說。故施師以滋腎陰為主，益氣為輔圖治，陰復津回，水升火降，五臟可安。
方以梅花取香湯（德生常方，由天花粉、烏梅、人參、葛根、枇杷葉、黃芪、瓜蔞子、五味子、檀香組成）及麥門麥煎（三因方）加減為主，佐以元參、首烏、桑螵蛸、遠志、綠豆衣等味，并加用了施師常用的生芪、山藥這組藥對。全方組織周密，陰陽兼顧，所用之藥，均考慮到對肺、脾、腎三經，上、中、下三焦的作用，以此達到滋腎水，涵肝木，瀉心火，除燥熱，濟精血之目的。熱去津生，燥除渴止，陰平陽秘，水火既濟，諸證自解。
本例病已多年，只服藥７劑，癥狀大減，血糖、尿糖也均下降，效果十分明顯。
人參配黃芪： 人參甘溫，健脾胃，促運化，益氣生血，生津止渴；黃芪甘溫，補氣升陽，益胃固表，托毒生肌，利水消腫。二藥伍用，相得益彰，增強機體免疫功能，以收雙向性調節血糖之作用。
黃芪配山藥： 黃芪甘溫，補氣升陽，利水消腫，而偏于補脾陽；山藥甘平，補脾養肺，養陰生津，益腎固精，而側重于補脾陰。二藥伍用，一陽一陰，陰陽相合，相互促進，相互轉化，共收健脾胃、促運化、斂脾精、止漏濁、消除尿糖之功。黃芪、山藥伍用，系施師臨證經驗所得，用于降低尿糖。意即取黃芪的補中益氣、升陽、實腠理之作用，與山藥的益氣陰、固腎精的功用相合，謂之相互為用，益氣生津，健脾補腎，澀精止遺，使尿糖轉為陰性也?！吨腥A藥?！份d：“山藥配黃芪，甘溫，固表益衛，補中益氣，升提中焦清氣，補氣生血，利水消腫。二藥配用，補脾之陰陽，對糖尿病、腎炎水腫有效，主治消渴水腫。”
烏梅配五味子： 烏梅味酸，清涼生津，益胃止渴，斂肺止咳；五味子斂肺滋腎，斂汗止汗，生津止渴，養心安神，澀精止瀉。二藥參合，相得益彰，養陰強心、斂肺止汗之力增強。烏梅、五味子伍用，均取酸以斂之，益陰止汗也。蓋汗癥者，日久必然傷陰，汗為心之液即是明證。施師治療自汗、盜汗諸癥，在治標的同時，總不忘益陰強心以治其本，常常與麥冬、黨參參合。山萸肉、牡蠣、烏梅、五味子均可用以治療糖尿病，尿糖不降之癥，其治病原理，即斂脾精、止漏濁是也。
綠豆衣配薏苡仁： 綠豆衣質輕氣寒，善清臟腑經絡、皮膚、脾胃之熱毒；薏苡仁甘淡滲利，善清肺熱，除脾濕，以健脾化濕，利水消腫。二藥伍用，益脾胃、促健運、清虛熱、解毒熱、治消渴之效益彰。
案２． 納呆（胃陰不足）
秦某某，男，４５歲。病歷號： ５１７５５４。
經商１０數年，往來南北，飲食起居無有定時，食欲漸減，遂致不知饑餓，雖有佳肴亦不欲食，懶言，倦怠，精神大不如前。
舌苔薄白，脈緩而細。
辨證立法： 脾胃為后天之本，人受水谷之氣以生，勞倦思慮，耗傷津液以致脾胃失調，運化功能紊亂，致使胃納呆滯，擬調氣機養胃陰生津液為治。
處方： 烏梅肉５克，宣木瓜、綠萼梅、野於術、雞內金、生谷芽、生麥芽、北沙參（米炒）各１０克，金石斛１２克，炒荷葉６克。另： 西洋參４．５克（燉濃汁兌服）。
二診： 服８劑，能稍進飲食，自覺精神較好。前方續服。
解讀： 納呆又叫食欲不振、飲食乏味。有慢性萎縮性胃炎所致者，有熱性病胃陰受損者，有癌瘤放、化療后傷及陰液者，有罹各種慢性病證胃氣不足、胃陰缺乏者種種。施師常用養胃陰、生發胃氣為治，本案用沙參、石斛、烏梅養胃陰，生胃津；生內金、生谷麥芽、荷葉、綠萼梅疏肝氣，生發胃氣，健脾和胃以助調氣開胃增食之效。
白術配內金： 白術甘溫補中，苦溫燥濕，益氣生血，和中消滯，固表止汗；雞內金甘平無毒，生發胃氣，養胃陰，生胃津，消食積，助消化，固攝縮尿，化結石。二藥伍用，白術偏于補，內金善于消。白術多用、久服有壅滯之弊，故與雞內金伍用，其弊可除。二藥相合，一補一消，補消兼施，健脾開胃之力更彰。
烏梅配木瓜： 烏梅味酸，清涼生津，益胃止渴；木瓜酸溫，和肝脾，生胃津，助消化。二藥伍用，其功益彰，疏肝和胃，理脾化濕，養胃陰，生胃津，開胃口，增食欲之力增強。烏梅、木瓜伍用，出自《臨證指南醫案》。葉天士創脾胃之疾養胃陰之說，觀其立論云：“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。”又云：“太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”
葉氏養胃陰者，取甘平或甘涼之品，藥用石斛、麥冬、生白芍、沙參、生白扁豆、烏梅之類，以使津液來復，通降和合，即宗《內經》所謂“六腑者，傳化物而不藏”，以通為用之理也。
施師遵葉氏之法，在辨證施治精神的指導下，對熱性病后期，消化系統疾?。ㄈ缥s性胃炎，胃、十二指腸潰瘍），表現為不饑少納，或不饑不納，口干，舌紅少苔、欠潤，脈細而數者，在養胃陰的基礎上，加上生發胃氣之品，諸如烏梅、木瓜、生谷芽、生麥芽、生內金之類，其效更著。嘗治一男性胃潰瘍患者，久治不效，故行胃大部切除術，術后年余，仍然納谷不佳，甚則毫無食欲，見食發愁，患者形體瘦弱，舌紅無苔，六脈細弱，以生內金、紫丹參、生谷芽、生麥芽、木瓜、烏梅、生白芍、佩蘭葉、節菖蒲諸藥調治，藥服１０余劑，飲食倍增，體力好轉?？梢娝幾C相符，方可取效，數劑而愈。
生谷芽配生麥芽： 麥芽、谷芽的功效類同，均有啟脾進食、寬中消積、和胃補中之功，故二者常常相須為用，以增強療效。但麥芽消食力強，谷芽和養功勝；麥芽力猛，谷芽力緩；麥芽消面食，谷芽消米食。至于臨床上的取舍，應注意患者平日以面食為主，還是以米食為主，給予靈活選用。前者宜選麥芽，后者宜用谷芽，若米面皆食，可二者同用，其效更彰。麥芽、谷芽伍用，施師本案用生品。其用意是取其生發之氣，以舒肝氣，和胃氣，生津液，養胃陰，開胃口，增食欲。另外，生品入藥，尚能保持藥物的有效成分，以增強療效。嘗用于治消化系統疾病，如慢性胃炎、萎縮性胃炎、胃及十二指腸球部潰瘍，或熱性病后期和種種癌腫放療、化療后的胃陰受損，胃氣大傷，以致食欲不振者，均可取得滿意效果，確有和胃養陰、開胃增食之功。
案３． 痛經（肝郁氣滯）
郝某某，女，１６歲。病歷號： ５１８４８２。
去歲天癸初行量甚少，經來腹痛，食欲減退，兩脅竄痛，情志不舒，時生煩躁，形體瘦弱，面色少華。
舌淡苔膩，脈細緩。
辨證立法： 情志不舒，兩脅竄痛，均屬肝郁，肝為藏血之臟，脾為生血之源，肝病傳脾，血虧不得榮養經脈，沖脈為血海，血不充則經水少而腹痛。擬調沖任，理肝脾法。
處方： 醋柴胡、醋蘄艾、厚樸花、玫瑰花、春砂仁、月季花、代代花、酒川芎、蘇梗、桔梗、炒枳殼各５克，杭白芍、阿膠珠、酒當歸各１０克，香附米、生地、熟地、酒元胡各６克，炙甘草３克。
二診： 服藥３劑，食欲增，精神好，兩脅已不竄痛，月經尚未及期，未知經來腹痛是否有效，囑于經前３天再服前方，以資觀察。
三診： 每月經前均服前方３劑，已用過４個月，均獲良效，月經量較前增多，血色鮮紅，經期較準，經期腰腹不覺酸痛，精神好，食欲強，面色轉為紅潤，擬用丸方鞏固。
處方： 每屆經前１周，早晚各服艾附暖宮丸１丸，白開水送下。
解讀： 經來腹痛，多見于初行經時不重視經期衛生，飲冷遇寒，或肝郁氣滯，或血瘀，或為血虛均可致痛經。本案則因肝郁不舒，遂有飲食少進，致血少來源，氣滯血瘀，而引起痛經。初診以繆仲淳之加減正元丹為主方，加元胡、柴胡、香附、蘇梗舒肝理氣，養血調經，服藥后不但經來腹痛治愈，而且氣血漸充，食欲增，面色亦轉紅潤矣。
杭白芍配醋柴胡： 白芍養血斂陰，柔肝和血，緩急止痛，清解虛熱；柴胡疏肝開郁，和解退熱，升舉陽氣。白芍酸寒收斂，能斂津液而護營血，收陽氣而瀉邪熱，養血以柔肝，緩急而止痛，瀉肝之邪熱，以補脾陰；柴胡輕清辛散，能引清陽之氣從左上升，以疏調少陽之氣，而理肝脾，調中宮，消痞滿。二藥伍用，相互依賴，相互促進，互制其短而展其長。故以白芍之酸斂，制柴胡之辛散，用柴胡之辛散，又佐芍藥之酸斂，以引藥直達少陽之經，而清膽疏肝，和解表里，升陽斂陰，調經止痛。
生熟地配砂仁： 生熟地亦簡稱二地。生地性涼而不寒，養陰清熱，涼血止血；熟地甘溫黏膩，補益肝腎，滋陰養血，生精補髓；砂仁辛散溫通，芳香理氣，行氣和中，開胃消食，溫脾止瀉，理氣安胎。取砂仁辛散之性，去生熟地黏膩礙胃之弊。諸藥合參，滋陰補腎，益精填髓，生血補血，養陰涼血之功益彰。生熟地、砂仁伍用，為施師所習用，諸凡津虧血少諸癥皆宜選用。生熟地質體黏膩，易礙胃膩膈，故以砂仁之辛散佐之，消其副作用，增強治療效應是也。
當歸配川芎： 當歸性柔而潤，補血調經，活血止痛，祛瘀消腫，潤燥滑腸；川芎辛溫香竄，行氣活血，祛風止痛。當歸以養血為主，川芎以行氣為要。二藥伍用，互制其短而展其長，氣血兼顧，養血調經、行氣活血、散瘀止痛之力增強。當歸、川芎伍用，名曰佛手散，又名芎歸散，出自《普濟本事方》。治妊娠傷胎、難產、胞衣不下等癥?！夺t宗金鑒》謂：“命名不曰歸芎，而曰佛手者，謂治婦人胎前、產后諸證，如佛手之神妙也。當歸、川芎為血分之主藥，性溫而味甘、辛，以溫能和血，甘能補血，辛能散血也。”明·張景岳云：“一名芎歸湯，亦名當歸湯。治產后去血過多，煩暈不省，一切胎氣不安，亦下死胎。”筆者體會，經期頭痛劇烈者，二藥宜重用，當歸１０～１８克，川芎１５～３０克。
艾葉配香附： 艾葉溫經止血，暖胞散寒止痛；香附開郁調經，行氣止痛。艾葉除沉寒痼冷為主，香附開郁行氣為要。二藥參合，溫開并舉，調經散寒、理血利氣、通經止痛的力量增強。艾葉、香附伍用，出自《壽世保元》艾附暖宮丸。治子宮虛寒不孕，月經不調，肚腹時痛，胸膈脹悶，肢怠食減，腰酸帶下等。
厚樸花配玫瑰花： 厚樸花味苦、辛，性溫，而其氣味辛香，具有生發之氣，能寬胸理膈、化濕開郁、降逆理氣；玫瑰花色紫、鮮艷，香氣濃郁，其氣清而不濁，其性和而不猛，柔肝醒脾，行氣活血，宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊，實屬理氣解郁、和血散瘀之良藥。
月季花配代代花： 月季花甘溫通利，活血調經，消腫止痛；代代花甘平行散，理氣寬胸，開胃止嘔。月季花重在活血，代代花偏于行氣。二藥伍用，一氣一血，氣血雙調，調經活血、行氣止痛甚效。
施師經驗，諸花入藥者，均宜后下。否則，有效成分易被破壞，以致影響治療效果。
蘇梗配桔梗： 紫蘇梗行氣寬中，溫中止痛，理氣安胎；桔梗宣通肺氣，祛痰排膿，清利咽喉，升提利水。紫蘇梗偏于下降理氣，桔梗長于升提上行。二藥伍用，一上一下，開胸順氣、理氣止痛、消脹除滿之功益彰。經期胸悶、乳房脹痛等癥尤為相宜。
（呂景山）
施今墨論臨證——近代名老中醫經驗集