醫案五則
案1. 胸痹
萬某某，女，48歲。
春節前突出噫氣，噫氣高朗，聲聞數室之外。嗣后胸部窒塞而痛，病勢走竄，稍有稠痰，背部筋急，至今已有三月。曾在醫院透視，心肺正常，主動脈輕度硬化，食道中段憩室，輕度胃下垂。心電圖正常。脈弦而有力，舌苔正常?；颊咚餍约痹?，曾患浮腫（已愈）、高血壓（未愈）。細思此病主證為胸悶、噫氣?！督饏T》云：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳生姜湯亦主之。”《金鑒》云：“胸痹，胸中急痛，胸痹之重者也；胸中氣塞，胸痹之輕者也。”今患者無明顯呼吸不利，有噫氣聲高，又素性急躁多怒，脈弦有力，此乃肝氣挾動胃中痰濁上逆。擬和胃化痰、開結降逆。
用枳實一錢，陳皮二錢，竹茹三錢，茯苓、半夏、旋覆花、蘇梗、白蒺藜各三錢，玫瑰花一錢，厚樸花二錢。連服六劑諸證消失，至今已五個月未再發，且體重增加。
按： 《類證治裁》胸痹門載作者林珮琴醫案：“糜氏，中年，脘痞，食減不饑，吐沫，漸成胸痹。乃上焦氣阻，腑失通降。治者以為噎膈，專用術、附、蔻、樸，燥脾破氣劫津，漸致陰傷液涸，大便不通，下焦壅則上焦益加服滿，恐延關格重癥矣。宜辛通苦降法，蔞仁，杏仁，郁李仁，貝母，枳殼，蘇梗，郁金汁。五七服胸膈舒。大便潤而食進。”細閱此案，因誤服破氣劫津之品，以致胸膈脹滿，液涸便閉。林氏認為上焦氣阻，腑失通降，用苦降辛通法諸證消失。此案與本例之病又不相同。由此可見我們在臨床所見到的胸痹，其病機及癥狀和《金匱》所述略有出入，其辨證用藥只能本《金匱》意而化裁之。又肺與大腸相表里，肺氣壅滯可使大便閉結，而腑氣秘塞亦可使胸膈脹滿，兩者互為因果。
案2. 紫癍
常某某，女，46歲。
腰胯疼痛，陰道覺涼已有八年。兩腿發沉，關節游走作痛，夜臥難以轉側，兩大腿節結性紅癍，按之覺痛。近日來咽紅腫痛，身有微熱（37.5℃），大便干燥，兩日一行，溲黃。細思此證系濕熱阻于血絡，血瘀成癍。至于咽痛身熱，乃風邪客于手太陰所致。但里證重于表證，當先治其里。用干地黃六錢，赤芍、乳香、獨活各三錢，桑枝四錢，秦艽、牛膝、威靈仙、絲瓜絡、忍冬藤各三錢，服兩劑后大便通潤，咽喉腫痛、腰腿疼痛俱緩，溲仍黃熱。擬原方加木通續服三劑，紫癍結節消盡，關節疼痛未全除。改方用獨活、桑枝、秦艽、牛膝、威靈仙、絲瓜絡、木通、乳香、木香、海風藤、川斷等品，服數劑后基本痊愈。帶方回原籍再服。
按： 患者于1960年7月至1961年1月，曾在某醫師處診治，查問該處病歷載： 自1956年作人工流產后，即發生腰胯部疼痛，屢經治療未能根除。陰道覺涼，少腹畏寒作痛，白帶腥臭，兩脈沉細弦緩，苔白。西醫診斷： 子宮頸糜爛，子宮周圍炎。曾用官桂、附子、當歸、川芎、黃芪、白術、烏藥、香附等品尚有功效。此次舊恙又添新病，癥狀不同，藥宜權變。未可強調患者素體虛寒，浪投溫通血脈之劑。
案3. 久瀉
崔某某，女，16歲，學生。
素有慢性腹瀉，大便不調，有時便閉，有時大便稀溏，日行五、六次；腹痛，酸水上泛，惡心欲吐，足腿浮腫，食少，飯后脘腹脹滿，四肢不溫。初用溫膽湯加太子參、白術、木香、砂仁、益智仁等，收效不大；改投理中湯加扁豆、蔻仁、益智仁、川樸花、荷葉，足腫消，吐酸止，食欲增進，體重增加，惟大便仍不調，有時秘結，有時日行三次、質稀溏，兼有腹脹腸鳴；再宗前方加減，用參、術、姜、草、陳皮、木香、谷芽、益智仁、訶子肉、補骨脂。藥后，諸癥消失，體重大增，惟仍有腹脹泛酸；改方用附于理中湯加扁豆、蔻仁、益智仁、荷葉；上藥為丸，長服而愈。
此病于1961年2月8日初診，5月中旬開始好轉，至12日上旬痊愈，共診10余次（患者常因學校功課忙，不來復診，藥即停服；未能連續服藥，為推遲治愈時間的因素）。
按： 劉河間對寒瀉的辨證說：“寒者，小便清白，不渴，腹中泠，完谷不化，色亦不變，變亦白色，身懶動作，飲食不下，手足清冷。”此病溏瀉已久，食少肢冷，面足浮腫，斷為脾陽不振，寒濕內留，誠非難事。惟酸水上泛，諸家多責之火；《病原式》云：“酸者，木之味，由火盛制金，不能平木，肝火自甚，故為酸也。”按： 肝火自甚之吐酸吞酸，在臨床上多與脘疼脅痛同時出現，且脈常弦數，舌尖舌邊常紅；本例之泛酸，與久患溏泄、手足清冷、糞色不變、足跗浮腫等癥同時出現，則為胃寒而非肝火，可無疑義。至于脾虛久瀉之治法，有補脾溫腎、升提固澀等。補脾如六君子湯加訶子、肉蔻，溫腎如金匱腎氣丸，升提如補中益氣湯，固澀如赤石脂禹余糧湯；皆為常用之方。本例溏瀉雖久，兼有脹痛泛酸，非惟不宜專事補澀，還須參用暖胃燥脾散寒之品，才合病機。
案4. 虛喘
胡某某，男，41歲，干部。
咳嗽氣喘，早晚較重，咽喉燥癢，咳吐白色黏痰，伴有血絲，胸悶心慌，周身乏力，食少頭昏；病歷三載，愈發愈重，冬季則發作尤頻；脈弦絲細；患者結婚過早，常有腰痛，結合脈癥，認為肺腎虧損，脾氣亦弱（西醫診斷為哮喘性支氣管炎）；予金水六君煎（歸、地、夏、陳、苓、草）加黨參、白術、紫石英，服6劑后，睡眠好轉，食欲增加；咳止喘減，胸不悶，口不干，僅晨起有少量黏痰；原方繼服3劑，氣喘睡眠繼續好轉，精神比前旺盛，惟咽部仍有干燥感，舌有薄黃苔；原方以麥冬易陳皮，生地易熟地，再服3劑，喘咳已無，食欲、大便、睡眠均正常，惟右頸淋巴腺腫大（西醫診斷為慢性淋巴腺結核）；乃投當歸、白芍、白術、青皮、薄荷、生姜、柴胡、牧蠣、紅棗、夏枯草膏等，共服8劑，結核已不作痛。原方再服10劑，以除病根。
按： 清代方仁淵說：“古人謂實喘治肺，虛喘治腎，確有見地，然不可執一。實喘治肺須兼治腎，虛喘治腎兼宜治肺，如腎氣丸、黑錫丹治腎，人參蛤蚧湯治肺，人參胡桃湯肺腎兼治也。大抵痰也脈空弦者，以腎為主，痰少脈虛不甚大者，以肺為主；痰稀多沫者宜溫納，痰少色黃厚者宜平降；一則腎陽虛，一則腎陰虛而肺有火也。夫熟地最能消虛痰；以其能填補腎氣而化無形之痰也，勿嫌膩膈而畏之。”方氏這段話，精間扼要，誠為虛喘辨證的要訣；腎虛氣喘，確如上交所說，有腎陽虛和腎陰虛的區別，但亦有肺腎兩虛者；又喘癥如非大虛，治宜補中有瀉，或瀉中有補。如本例以歸、地、參、術補腦滋腎，二陳合石英鎮氣化痰。
又如孟河丁氏治肺腎虛座，氣不攝納而成喘咳，用黨參、都氣丸、胡桃肉、補骨脂、牡蠣，補肺腎之虛；仍佐半夏、橘紅、茯苓、杏仁、蘇子、旋覆花、川貝、枇杷葉、干姜、五味子，降氣化痰；這樣，既不壅氣，亦不傷正，配合恰當，每多良效。若喘而無痰，癥屬大虛者，亦可純用補法；如萬仁淵氏所舉的腎氣丸、人參蛤蚧湯、人參胡桃湯等。他說：“熟地最能消虛痰”，即張景岳的貞元飲，乃滋填腎陰，甘以緩急之法。凡微勞饑餓即喘，脈微弱無力者，用之甚效。
又如何廉臣加減金水六君煎，治咳痰不出，上氣郁悶，勉強咳出一二口，痰中雜以血點；用熟地炭四錢，當歸炭、青鹽陳皮各一錢，川貝二錢，鹽水炒杏仁、茯苓、苡仁各三錢，炙甘草四分。此方減去原方的半夏（嫌其溫燥），并少用當歸（嫌其溫潤），加入杏、貝、苡仁以潤燥清熱，對本例（有咽燥血絲等癥）似乎更為適合；惜當時未曾想起。由此可見，醫家讀書宜博，記記宜熟，能至“博覽熟記”之境，則臨診用藥選方，自能左右逢源。
案5. 久衄
尹某某，女，54歲，家庭婦女。
10余年來，經常出現鼻衄，無明顯誘因與月經關系（患者已絕經七八年）。近一個月來，鼻衄10余次，每次流血不甚多，衄后頭暈；飲食、睡眠及大小便均無異常。曾用西藥治療，無明顯療效；1963年3月3日，來我所診治。脈沉細無力，稍有薄黃苔，面色委白： 脈證相參，認為氣血兩虧，陽絡損傷，以致久衄不止。方用人參一錢，白術二錢，熟地四錢（蔻仁四分拌），阿膠三錢，以補氣血；側柏葉四錢，艾葉、荷葉各二錢，以止血溢。服3劑后，衄血已止，僅晨起在鼻涕中帶有少量血液。原方再服3劑，以資鞏固。兩個月后，患者因腹瀉再來就診，自云： 衄血未見再發。
按： 李用粹《論衄血》說：“如六脈弦細而澀，面色枯白不澤者，此脫血大虛而挾寒，宜甘溫補血。”又說：“衄血眩暈者，十至大補湯主之。”陳修園《論血癥》（包括衄血、下血）說：“又有脈細小而手足寒冷，腹痛便溏，此虛寒之癥，以理中湯加木香、當歸主之。”讀此二條，可見衄血并非盡由肺胃熱邪，亦有氣血虛寒或中焦陽虛者。因此，張景岳的鎮陰煎，用肉桂、附子以治大吐血、大衄血。本例脈沉細無力，面容委白無華，二便通調，衄后眩暈，虛象顯然有據，當師古人成法。以培補氣血為主。
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