醫案選錄（一）
蒲老有幾十年的豐富臨床經驗，十分重視辨證論治。我們在跟隨蒲老的學習過程中，體會到他在臨床上，無論是慢性病，還是急性病，自始至終都特別強調辨證論治這個原則。他認為： 治病必求其本，治病以胃氣為本。抓住了這兩個本，再抓住兩個主要環節： 一是季節氣候和精神因素的影響，一是臨床證候的分析綜合。根據三因、四診的診察，八綱、八法的歸納，探討治療規律。
蒲老所治的各科病例很多，我們尚未能很好地進行專題總結，現選擇病案記載較全，療效較好，有一定參考價值的部分醫案，加以初步整理，陸續在本刊發表?，F先介紹治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病醫案五則，從中可以看出蒲老嚴格掌握辨證論治的原則，根據虛實兼夾的不同證候，隨證施治。治法雖各不一，而收效則相同?！ ?/span>
一、 眩暈（冠狀動脈硬化性心臟?。?/span>
陳某某，女，48歲，病歷號： 70373，1964 年3月24日初診。
1960年起經常有頭暈目眩，血壓不穩定，波動在190～140/120～90毫米汞柱之間，并見心慌，虛煩懊，胸膺有時發悶，形體逐漸發胖，四肢自覺發脹，腿軟沉重，腰部疼痛，睡眠欠佳，入睡困難，多夢，小便頻而短，大便正常。據某醫院檢查為： ① 高血壓；② 冠狀動脈硬化性心臟?。ü跔顒用}供血不足）。脈沉遲，舌質正常，后根苔薄黃膩，血壓168/98 毫米汞柱。病由陽虛濕勝，治宜溫陽益氣利濕。處方：
黨參、生白術、茯苓、白芍各二錢，川熟附子（先煎）一錢半，桑寄生、狗脊（炮）、杜仲、龍骨（打碎）各三錢，牡蠣（打碎）四錢。
4月6日二診： 服藥后腰已不痛，上午頭暈已微，下午尚暈，晚間少腹隱痛，脈沉細遲，舌暗紅無苔。陽虛濕勝，陰亦不足，治宜陰陽兼顧，用溫陽益陰法。處方：
黨參二錢，連皮茯苓三錢，白芍二錢，川熟附子（先煎）一錢半，龍骨（打碎）三錢，牡蠣（打碎）四錢，熟地二錢，桑寄生、狗脊（炮）、杜仲各三錢，川楝子（炮）一錢半。連服五劑。
4月14日三診： 服藥后頭暈又減，虛煩懊，臍下腹痛均見好轉，納谷尚可，睡眠仍不佳，血壓118/78毫米汞柱，脈弦緩，舌正常無苔。病勢已減，仍宜溫陽益陰。處方：
黨參、生白術各二錢，連皮茯苓三錢，白芍二錢，川熟附子（先煎）一錢半，熟地、枸杞子各二錢，桑寄生、杜仲各三錢，川楝子（炮）一錢半，龍骨（打）三錢，牡蠣四錢。連服五劑。
5月11日四診： 服上藥后頭暈心煩未作，血壓穩定而正常，最近胸膺發憋不舒，睡眠欠佳，有時因憋氣而驚醒，飲食尚好，大便正常，小便次數多，脈左沉微弦滑，右沉遲，舌質正常無苔。服溫陽益陰之劑頭暈心煩雖解，而胸陽不足，濕痰阻滯，心氣不寧。治宜調心氣，溫化痰濕。處方：
茯苓、法夏各二錢，枳實（炒）、竹茹、遠志（炙）、九節菖蒲各一錢，棗仁三錢，黨參、白術各一錢半，生姜二片，小麥（炒）三錢，大棗（擘）三枚。五劑，隔日一劑。隨訪諸證皆愈。
按： 患者頭暈，血壓高，然而脈沉遲、沉細遲，皆陽虛陰盛之象，舌質不紅，形體發胖，四肢自覺發脹沉重，困倦乏力，小便頻數。綜合脈證，為陽虛濕盛之征，法宜溫陽理濕。若誤用苦寒清熱之劑，再伐真陽，病情必因此而增劇。蒲老用附子湯溫陽益氣利濕，龍骨、牡蠣潛陽固攝，佐以桑寄生、狗脊、杜仲、枸杞子補益肝腎。在復診中略予增減，共服十五劑而頭暈、虛煩皆除，血壓降至正常。但胸膺發憋，睡眠欠佳，改以十味溫膽湯加減，調心氣、化痰濕善其后?！ ?/span>
二、 心氣虛痛（冠狀動脈硬化性心臟?。?/span>
例1. 于某某，男，51歲，病歷號： 782，1964 年2月17日初診。
1960年3月經某醫院確診為冠狀動脈硬化性心臟病，當時心電圖檢查有冠狀動脈供血不足、心肌梗死、左心室勞損。胸片： 有主動脈增寬。有心絞痛、心跳氣短、下肢浮腫等癥狀。自述血壓偏高已六年，檢查已屬高血壓第二期，1944年起有風濕性關節炎，至今天氣改變即疼痛。
自覺癥狀： 胸悶氣短，心前區疼痛牽連背部，向腋下手臂內側放射，手臂不能上舉，伸舉即疼痛加甚，每日發作頻繁，不能活動，走路即有心慌心跳，容易出汗，夜間難以平臥，每隔十多天即有一次類似休克樣的發作，常有頭暈頭痛，睡眠不佳，每夜只能睡兩小時，心絞痛發作嚴重時，飲食即不好，曾服中藥近500 多劑，多為栝蔞薤白半夏湯或炙甘草湯加減，諸證未見改善。血壓200/120毫米汞柱，脈右沉微緩，余脈沉細澀，舌正常，微有薄黃膩苔，唇紫。此由營衛不利，痰濕阻滯。治宜調營衛，通心氣，化痰濕，以十味溫膽湯加減。處方：
西洋參一錢，茯神二錢，棗仁三錢，遠志一錢九節菖蒲八分，法夏二錢，橘紅一錢半，枳實（炒）、竹茹各一錢，川芎八分，丹參一錢半，柏子仁（炒）二錢，大棗（擘）三枚。慢火煎二次，共取160毫升，分兩次溫服。連服五劑。
2月27日二診： 服藥后頭暈減，飲食稍好轉，有少量黃灰痰咯出，耳鳴，睡眠不好，左關微弦細數，余脈同前。原方去丹參加桑寄生三錢，石決明六錢。
4月9日三診： 上藥共服20多劑，諸癥悉減，心前區疼痛亦大減，發作次數已減至每日2～3次，未再發生類似休克樣的表現。但自覺最近進步較前一段為慢，胸膺尚發悶，手臂伸舉雖無牽制，但尚有放射性疼痛，睡眠略有進步，已能平臥，睡后亦覺舒適，飲食、二便皆正常。脈沉細澀，舌中心微有薄黃膩苔。近日因氣候變化，可能影響疾病的轉變，原方去大棗，西洋參改用白參二錢，加宣木瓜一錢，血琥珀粉三分（分二次沖服）。
5月7日四診： 一般情況已很好，心區僅偶然悶痛，但發作時間已很短，睡眠已好，手臂尚微痛，腰及腿部也微酸痛。脈沉細，舌質正常，中心有白膩苔。原方去竹茹、石決明，加萆薢、懷牛膝、狗脊（炮）各二錢。除感冒停服外，可常服。此后病情遂趨穩定。
按： 心絞痛一證，在中醫學應如何辨別，目前尚在探索，有按胸痹論治的，有按心動悸論治的，本例曾用栝蔞薤白半夏湯及炙甘草湯，也是根據這些觀點處理的。但已服藥五百多劑，迄未見效，證明不能再按胸痹、心動悸論治。蒲老根據其癥狀、病情經過，結合脈澀、唇紫，斷為營衛不利，痰濕阻滯。以心主營，營不利則衛亦滯，故重在通心氣以調營衛。用十味溫膽湯通其心氣，兼化痰濕，加川芎、丹參和營，營氣和則衛亦利，僅四診而病情即能穩定，心絞痛亦能控制。從這里可以看出，運用中醫學治療現代醫學確診的疾病，不要拘泥某證即現代醫學的某病，必須充分根據辨證論治的方法，區別對待?！ ?/span>
例2. 金某某，男，52歲，病歷號： 2685，1963 年10月9日初診。
去年九月發生心絞痛，一度嚴重，曾住某醫院治療七個月，診為冠狀動脈硬化，迄今未上班。心絞痛發作無規律，近來發作頻繁，胸痛徹背，胸悶，心慌，血壓偏高已多年，高達180/130毫米汞柱，現穩定在130/80毫米汞柱，睡眠很不好，每晚皆服安眠藥片。平時不吐痰，飲食、二便尚正常，面色灰暗，脈右沉濡，左沉弦細，舌正常無苔。屬心氣不足，營氣不調，治宜調和營衛，補益心氣。處方：
茯神二錢，黨參一錢，枳實（炒）八分，炙甘草五分，法夏一錢半，遠志（炒）一錢，九節菖蒲八分，棗仁（炒）三錢，柏子仁一錢半，浮小麥三錢，大棗（擘）三枚。七劑，隔日一劑。
10月21日二診： 開始服兩劑藥后，心慌及心區疼痛未犯，繼服則仍有心前區疼，可能因氣候突然轉冷而誘發，脈舌如前，原方去法夏加香櫞皮一錢，黃芪一錢半，血琥珀粉三分（另包沖服）。七劑。
12月5日三診： 心慌減輕，心絞痛未發，睡眠略好轉，但不能多看文件，脈上盛下不足，仍宗原意，易湯為膏，緩緩服之。處方：
茯神二兩，黨參一兩，黃芪一兩半，炙甘草五錢，遠志一兩，九節菖蒲八錢，棗仁三兩，柏子仁一兩半，浮小麥三兩，大棗（擘）十五枚，枳實（炒）五錢，香櫞一兩，血琥珀粉（另包）三錢。慢火濃煎去渣，加蜜熬成膏，和入琥珀粉，早晚各服一小匙。
1964年2月18日四診： 膏劑已服完，春節外出活動較多，尚能適應，惟勞累后胸膺尚覺不舒，心絞痛已很少發，發時亦輕，脈轉緩和，舌正常無苔。原方加龍骨一兩，沉香粉一錢，為膏繼服。
4月6日五診： 藥效甚著，平時胸膺已舒，工作繁忙或久坐之后，仍有胸悶現象，睡眠尚可，面色較前好轉，精神亦較佳，納食二便皆正常，有時發風疹。脈弦緩有力，左寸仍不足，舌質正常無苔，原方加龜板（打）四兩，胡麻仁（炒）二兩。以后診治，皆以此方略予增減，暑天則改為粗末，每包四五錢，每日煎服一包。病情日漸好轉、穩定。
按： 本例中醫辨證屬心氣不足，故以棗仁、茯神養心氣，菖蒲、遠志通心氣，甘、麥、大棗甘緩悅脾寧心，即《內經》所謂“虛則補之”之意。然補中應有通，故佐以枳實之降，法夏之辛，此實善用補法的范例。同時，冬則用膏，夏則用散，使能與季節相適應?！ ?/span>
三、 心氣痛夾痰濕（冠狀動脈硬化性心臟?。?/span>
蘇某某，男，45歲，病歷號： 2912，于1963年12月30日初診。
1962年初，心前區有時悶痛，二月份至某醫院檢查，診為冠狀動脈硬化性心臟病。病情逐漸加重，心前區發作性絞痛，每2～3天即發一次，絞痛時間約四五分鐘，伴有胸悶發憋，經常服硝酸甘油片。如飲食不節或吃了不易消化的食物即引起發作。形體發胖，平時吐痰多，容易頭暈心跳，大小便尚正常，脈弦滑，舌紅，苔白膩，邊緣不齊，脾胃濕盛，濕聚為痰，影響心氣運行。治宜溫脾利濕，和胃滌痰，方宗溫膽湯加味。處方：
茯苓三錢，法夏二錢，橘紅一錢半，炙甘草七分，炒枳實、竹茹、姜南星、白芥子（炒）、茅蒼術、厚樸各一錢，生姜三片。十四劑，隔日一劑。
1964年1月24日二診： 效果甚為明顯，二十多天心絞痛僅發過三次，疼痛程度亦減，發病時未再服西藥，痰減少，頭暈依然如前，平時胸尚憋悶，納食、二便皆正常，脈沉弦滑，舌紅，中心有黃膩苔。仍宜溫化痰濕，原方去茅蒼術加遠志一錢，九節菖蒲八分。五劑，隔日一劑。
4月10日三診： 前方隨證略予加減四次，心區疼痛一直未發，偶于飯后胸膺微悶。最近消化稍差，自覺飯后胃脹，大小便尚正常，晚間仍頭暈，脈弦緩有力，舌淡紅，苔穢膩，近來氣候陰雨，濕熱郁閉，外濕與內濕相合，故胸膈不利。治宜原法加開胸利膈、清利濕熱之品。處方：
茯苓三錢，法夏二錢，橘紅一錢半，炙甘草七分，枳實、竹茹、白芥子（炒）、遠志各一錢，九節菖蒲八分，黃連（炒）五分，薤白二錢，厚樸一錢半，陳皮一錢，麥芽二錢，生姜二片。三劑。
4月17日四診： 十五號晚間心區疼痛又發作一次，最近兩天一般情況尚好，飲食又轉佳，二便正常，吐少量痰，胸膺發悶，脈沉弦，舌正常，苔薄黃膩。仍屬痰濕阻滯，胸陽不暢，續宜溫化痰濕。處方：
茯苓二錢，法夏二錢，橘紅一錢半，炙甘草、炒枳實各一錢，竹茹一錢半，桂枝（去皮）、白術各一錢，郁金二錢，厚樸一錢半。五劑。以后病情穩定，未再服藥，囑其善自頤養。
按： 本例冠心病心絞痛，不僅由一般心氣作痛，而兼素體濕盛，濕痰阻滯，故重點溫脾利濕，和胃滌痰?！ ?/span>
四、 胸痹（心絞痛等）
蘇某某，女，36歲，于1964年4月29日初診。
發病已六年。1958年因心前區陣發性劇烈絞痛住國外某醫院，診為心絞痛，經治未效。1959年回國后漸覺腰部繼起絞痛，向下放射，小便檢查有紅細胞，腎盂造影未發現結石。1962年初即住某醫院，漸致不能起床，1963年初右脅下絞痛，化驗檢查谷丙轉氨酶400單位，并經各種檢查確診為： ① 心絞痛；② 慢性膽囊炎，膽絞痛；③ 慢性腎盂腎炎，腎絞痛。其癥： 心前區陣發性絞痛，發作頻繁，每日5～7次，胸痛徹背，牽引肩背及上腹掣痛，胸悶發憋氣短，指甲發青，略有咳嗽，疼劇時有大汗出，右脅下絞痛及腎絞痛亦經常伴隨發作，或單獨發作，有時惡心，口苦，大便干燥，睡眠亦差，形體胖，面色蒼白，腹不滿，臥床不能下地活動已年余，經用各種方法治療均未見效，病情日漸加劇。于1964年4月29日請蒲老會診。脈象寸尺沉弱，右關動數，左關弦細，舌質略淡，后根苔薄穢膩，月經基本正常。病程已久，肝胃失調，心脾不和，陽氣不宣，宗氣阻塞，以致胸痹絞痛走竄，屬胸痺。先宜通陽宣閉，降逆和中。處方：
全瓜蔞（打）六錢，薤白三錢，枳實（炒）一錢，法夏二錢，柴胡一錢，降香一錢。三劑。每劑煎二次，共取160毫升，分兩次溫服。
5月11日二診： 藥后心絞痛次數減少，十余天中大發作僅兩次，一般發于飯后，疼痛程度減輕，但停藥則發作仍頻。膽絞痛發作一次，飲食稍增，大便每日一次，脈象寸尺沉細，右關弦緩，左關弦細，舌紅，苔穢膩略減。續宜理心氣，和膽胃。處方：
茯苓三錢，法夏二錢，廣陳皮一錢，枳實八分，竹茹、九菖蒲、遠志各一錢，白芥子（炒）一錢半，高良姜一錢，川楝子（炮焦）二枚，麥芽二錢。三劑，隔日一劑。
5月19日三診： 服藥后心絞痛很少發作，吃油膩物或喝牛奶后尚易誘發，右脅下疼痛陣發如前，伴有惡心，上肢及下肢經常起紫斑，大便已不干，精神大見好轉，左脈漸緩和，右沉細澀，舌紅，膩苔再減。續宜原方佐以行滯和絡之品。處方：
茯苓三錢，法夏二錢，廣陳皮一錢，枳實（炒）八分，九節菖蒲、遠志（炒）各一錢，白芥子（炒）一錢半，金鈴子（炮）二錢，川芎八分，桃仁一錢，血竭五分，血琥珀五分，焦山楂一錢半，麥芽二錢。三劑。
四診： 紫斑消退，心絞痛未犯，宗原方再服三劑。
6月22日五診： 精神更見好轉，能下床活動，如散步等，前天進行肝穿刺，病理變化屬遷延性肝炎，現覺胃不舒，泛酸嘈雜，口酸，嘔吐一次，大、小便正常，出汗較少。脈象兩寸尺沉細，右關沉弱，左關弦細澀，舌質正常無苔。肝胃不調，心氣未和，治宜調肝胃，降逆氣，佐以養血。處方：
黨參一錢半，茯神二錢，小麥（炒）三錢，當歸、白芍、熟地各二錢，狗脊（炮）一錢，法夏一錢半，代赭石三錢，干姜四分，黃連五分，琥珀五分（沖服），沉香三分。第一煎，煎一小時，取150毫升，分三次服。
9月3日六診： 出院已一個多月，住北戴河休養，心絞痛僅犯過三次，每次疼痛時間較短，疼痛程度亦輕，但仍徹背和向右手臂放射，伴有發悶發憋，走路氣短頭暈，不發時已能稍微活動和散步。右脅下絞痛未發，有時腹脹及胃脘疼痛，心情依然很悲觀，時時欲哭，睡眠不好，脈象沉細微弦澀，舌質正常，中心微有穢苔。臟腑失調已久，但病情逐漸好轉，宜續調肝膽，滋心脾。處方：
炙甘草一錢半，杭白芍三錢，小麥（炒）四錢，大棗（擘）四枚，茯苓、棗仁各三錢，香櫞、高良姜各一錢，焦楂、麥芽各二錢，血琥珀末五分（沖服）。七劑，隔日一劑。
10月23日七診： 上方隨癥加減三次，癥情趨向穩定，心絞痛很少發，飲食亦好轉，惟少腹有時發涼，脈沉細，舌正常無苔。續宜強心氣，養肝脾，以資鞏固。處方：
黃芪二錢，黨參、白術各一錢，茯苓二錢，炙甘草一錢，當歸一錢半，白芍一錢，熟地二錢，五味子（打）八分，遠志（炒）一錢，陳皮七分，肉桂（后下）二分。七劑，慢火濃煎二次，共取300毫升，加蜜一匙，分兩天四次服。最后改用丸劑調理，晨服養榮丸一丸，晚服左歸丸一丸。至11月底癥情更為好轉，食欲增加，精神大振，睡眠亦佳，體力增強，活動已不氣短，諸痛皆平穩，脈緩有力，舌正常無苔。欲回新疆工作，遂囑續服養榮丸，每日一丸，以善其后。
按： 本例現代醫學確診為： ① 心絞痛；② 慢性膽囊炎；③ 膽絞痛；④ 遷延性肝炎；⑤ 慢性腎盂腎炎；⑥ 腎絞痛。長期住院臥床，病情極為復雜。蒲老審證求因，為六淫之邪，由表入里，未能及時透邪外出，加以內傷七情，以致機體功能紊亂，兩者相合為病，病已六年，脈尺寸沉弱，體質已虛，而見癥皆實，如胸痛徹背，背痛徹心，胸悶發憋，指甲發青，惡心，大便干，右關動數，左關弦細。知其氣機閉塞，胸中陽氣不宣，急以括蔞薤白半夏湯加柴胡、枳實、降香通陽宣閉，調和肝胃。服后疼痛次數及程度皆大減。但停藥則發作仍頻且甚。右關由動數轉弦緩，此胸陽漸通，氣機漸啟，而心氣不足，膽胃未和，故易十味溫膽湯加減，益心氣，和膽胃，再加良姜溫陽散寒，川楝降逆清膽、麥芽和胃疏肝；又因四肢有紫斑加川芎、桃仁、血竭行瘀和絡。至五診精神好轉，已能下床活動。但其胃尚不舒，泛酸嘈雜或嘔吐，改用法夏、干姜、黃連、代赭石、沉香調肝胃、降逆氣，用黨參、茯苓、小麥、當歸、白芍、熟地益心氣、養肝血，患者病情進一步穩定而出院休養。然而仍見心情悲觀，時時欲哭，睡眠欠佳，故用芍藥甘草湯合甘麥大棗加味，滋補心肝，健脾和胃。終則改服人參養榮丸和左歸丸，心腎肝脾并調，補其不足，以資鞏固。從而精神、睡眠皆佳，飲食、二便正常，恢復工作。從本例治療過程可以看出，中醫治療重在抓關鍵，詳審病機，必求其本，更貴在權變。本例先則通陽開閉，繼則調整臟腑功能，終則補正。既有靈活性，又有原則性。
（高輝遠等整理）
蒲輔周論溫病近代名老中醫經驗集