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      傷寒研讀

      太陽脈癥桂枝湯證概述——《傷寒論》通俗講話之二

      潘澄濂

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      太陽脈癥桂枝湯證概述——《傷寒論》通俗講話之二

      怎樣是太陽???在第一講里已經說過,就是“脈浮,頭項強痛,而惡寒”等的綜合病征。在這些綜合病征的基礎上,再加以有“發熱汗出,惡風,脈緩”的證候,叫做“中風”(中是去聲,中風在這里,是傷風的意思,和忽然暈倒的腦充血的中風不同)。有“或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛嘔逆,脈陰陽俱緊”的證候,叫做“傷寒”。“太陽病,發熱口渴,而不惡寒”的,叫做“溫病”。有“發汗已,身灼熱”的,叫做“風溫”。有“關節疼而煩,發熱皮膚如薰黃色”的,叫做“濕病”(《金匱要略》里,還有暍?。?。這是承襲了《難經·五十八難》的“傷寒有五”而來的。傷寒論把這五種不同類型的證候群,并列在一處,主要意義,就是使我們了解這五種病,都有其不同證候,足以鑒別。

      過去和現在,中醫能夠識別了這是中風,這是傷寒,就是依靠了這些不同類型的證候群,作為標志。

      在這五種里面,中風傷寒和濕病,都有惡寒征候,而溫病和風溫,條文里很明顯的指出:“不惡寒,身灼熱。”它的現癥,既無惡寒,就不應該冠以“太陽病”三字,但是仍冠以太陽病,這有什么意思?這一問題,各人見解,還很難取得一致。例如山田正珍氏說:“今仲景氏冠之以太陽病者,一以其發動之初言之;一以其頭項強痛言之,以別夫陽明病之必自惡寒發熱而來者也。”但陸九芝就不是這樣說法,他說:“傷寒由表入里,其始僅為太陽病證,溫熱由里出表,其始即為陽明證。”又說:“溫熱之病為陽明證,證在《傷寒論》中,方亦不在《傷寒論》外。”他認為溫病就是陽明癥,也有探討的必要(在陽明篇再予以詳述)。

      這里所要講的是,太陽中風的脈癥和治療。仲景說太陽中風的脈象是:“陽浮而陰弱。”陽浮,就是輕?。ㄓ|到皮膚,不加重壓)則??;陰弱,就是重按(指壓加重)則弱。形容他的惡寒,似嗇嗇然(形容怕冷,方氏或問曰: 嗇、慳吝也,惡寒者,辟如慳吝嗇細,懼事之人,恁的常常怯怯然畏寒也);惡風,似淅淅然(形容怕風,淅、淅米也,孟子接淅而行是也);發熱,似翕翕然(形容發熱,顧氏溯源集云: 翕翕者,熱在表也,如鳥翼之附外也)。對這些惡寒發熱汗出的病理機制的說法,認為是“營弱衛強”或“營氣和,外不諧,以衛氣不共營氣和諧故耳。”可以想象,這里所說的營氣和衛氣,或許是代表著機體調節體溫機能的某些裝置(包括化學的和物理的)。

      桂枝湯是治療太陽中風的主要方劑,換句話說:“脈浮緩(或弱),頭項強痛,惡風,發熱汗出”等證候,便是它的適應證。另外就是“若不上沖者,不得與之”。上沖癥(方機中云:“凡上沖者,非上逆之謂,氣自少腹上沖胸者是也。”),日本吉益東洞氏、湯本求真氏等,認為是桂枝湯的“腹證”,而且是相當重視??马嵅⒔獗痉阶C條說:“合此病即用此方,不必問其為傷寒中風什病也。”更可想見方之與癥,如影隨形,不可分離。

      桂枝湯各藥性能的總和,是辛溫性,適應于虛寒性的,或寒濕性的體質,而不宜于熱性和濕熱盛的。并且桂枝配伍同等量的芍藥,很少有發汗作用。但《傷寒論》里又有這樣說:“病人臟無他?。ㄊ侵笡]有發現內部臟器病變的局部證候,并不是說就沒有內部臟器的病變),時發熱自汗出,而不愈者,此衛氣不和也,先其時發汗則愈,宜桂枝湯。”這里明明說以桂枝湯先其時發汗則愈,究其實,桂枝湯的發汗,并不是完全在藥物的關系,而是服藥后的溫復須臾,和啜熱稀粥以助藥力,使遍身微似有汗者,它的解熱作用,可能是在調節體溫中樞的失調,與一般發汗性解熱藥,恐有些不同。古人稱之曰“調和營衛”,便是這個意思;其實它還有健胃強心作用,也不能忽視的。

      “太陽病,初服(桂枝湯一劑分為三服,初服、即是服第一個的三分之一量)桂枝湯反煩不解,先刺風池、風府(風池在風府穴兩旁,枕骨下緣,胸鎖乳突肌起始部的后緣,斜方肌起始部的前緣,即枕三角頂點的凹陷處。風府在枕骨與第一頸椎之間,左右斜方肌的當中),卻與桂枝湯則愈。”這是指出有個別的人,服了桂枝湯,可能會有些反應,這些反應,采取刺風池、風府兩個穴位后,就可以制止的。

      中醫在臨床上,辨別體質的寒性或熱性,根據脈象和其他一些體征的參合外,觀察舌苔,也是很有價值的。桂枝湯證的舌苔,究竟是怎樣?《傷寒論》里沒有提到過,以它的藥物性能來看,上面已經說過,是辛溫性的,參以個人的經驗,以白潤或微黃而潤的舌苔,較為適合。假使是黃燥或黃濁而燥,或邊尖紅絳的舌苔,桂枝湯的應用,就要慎重,如果不掌握這一點,容易引起不良后果,反怨古方不能治今病,這是冤屈了古方的。而且“若其人脈浮緊,發熱汗不出者”,桂枝湯服下去,也是無效。

      《傷寒論》里還指出它的禁忌癥。如“凡酒客病,不得與桂枝湯,服之則嘔,以酒客不喜甘故也。”又曰:“凡服桂枝湯吐者,其后必吐膿血。”文中所指的“酒客”,是指胃中已有濕熱(中醫對胃中濕熱證的標志是: 舌黃濁、口苦、胸悶欲嘔、小便黃赤、納呆等),如果再以甘草、大棗甘味礙胃的藥物,滯濕助熱,故曰:“酒客不喜甘。”文中所指的“必吐膿血”(錢潢曰: 乃未至而逆料之詞也),或許是胃中已有癰膿病機的隱伏,雖呈現外周全身性的表癥,而可能還有局部的證候,如心窩痞悶,舌苔黃濁,口渴但欲漱不欲咽等,也不可忽視。如果再予以辛溫激動的桂枝湯,會使疾病加深。

      《傷寒論》里關于汗吐下和溫針等治療方法的運用,是依據證候的表里虛實,而定出它的先后緩急的步驟,有一定的規律;而且也是很機動的。例如“太陽病,外癥未解,不可下也,下之為逆……”這是說明表癥未解,即使兼有輕度里實之癥,應先解表,而后攻里,才是合法措施。例如“下利腹脹滿,身體疼痛者(指惡寒發熱體痛的表癥),先溫其里,乃攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。”又曰:“傷寒醫下之,續得下利清谷(即廁出的糞便,有挾什不完全消化的東西)不止,身疼痛者,急當救里,后清便自調(就是大便已正常)。身體痛者,急當救表;救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。”這是有表癥,而又兼有里虛(如胃腸或心臟機能衰弱的病變)證候,要先救里而后解表。是本著治病必求其本的原則,也是扶正驅邪的方法。但是赤有表里雙解(表里同治)的方法,如“大實痛者,桂枝大黃湯主之。”是一個靈活應用的例子。

      在治療上,如果不首先辨明證候的表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實,就很難掌握汗、吐、下、和諸法先后緩急的規律,不僅得不到良好的療效;并且還會影響了疾病的發展,發生各種不同的壞?。ㄗ儼Y)。對這種壞病的救治,必須先要了解所犯那些治療的錯誤;進一步審察其脈癥,認識了那些器官和組織的損害,以及體質的寒、熱、虛、實,進行隨癥施治,這是救治壞病的基本法則。

      這里所談的壞病,大部分是表虛癥,由于治療不適當關系而引起的,所以仍以桂枝湯增減一二味藥物,改變其性質和效能,來治療各種不同的變癥。例如由于發汗過劇所引起的“汗出遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸”的亡陽證,以桂枝加附子湯。若“身疼痛,脈沉遲”的,主以桂枝去芍藥生姜新加人參湯。發生“心下悸,或臍下悸,頭眩身振了搖”的心臟——血管衰弱癥,以桂枝甘草湯,茯苓桂枝甘草大棗湯,或茯苓桂枝甘草白術湯,隨癥采用。若發汗后,體溫突然下降,而反惡寒的,與芍藥甘草附子湯。這些方劑,大部是具有扶陽(強心)和利尿作用。

      由于妄下而續得下利不止的變癥,一種是里虛的協熱下利(有發熱的全身癥,再兼有大便瀉泄),主以桂枝人參湯的健胃止瀉。另一種是表里俱熱的,主以葛根黃連黃芩湯的清熱解毒。再有太陽病誤下后,表癥仍在,而兼有輕度咳嗽及腹滿的,以桂枝加厚樸杏子湯的解熱袪痰。

      我國古代,治療疾病,除了藥物和針灸外,還有火療法、水療法等多種多樣的療法。這里還有談到由于火療法(火迫法)或燒針等施用不當,而引起“亡陽驚狂,起臥不安,煩躁”等神經證候,視其證候的輕重,分別給以桂枝加桂湯,桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯,桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

      以上諸方,并不一定是外感病由于誤汗、妄下、火迫燒針后所誘起的病變的可以應用;就是其他一般疾?。词故莾葌。┑陌l展過程中發現與這些方劑有相適應的證候,也都可隨癥運用。同時在這些壞病和救逆的方法里,我們也可以看出太陽表癥誤治而引起的變癥,有以下幾方面的關系: 一是犯了那種治療的錯誤,如發汗過多,會影響心臟,而引起各種不同程度的亡陽(但是也有影響體液,發生傷陰,這在陽明病中補述);妄下,是會損傷胃腸;火迫燒針,會擾亂神明;另一方面,各人的體質和對各種藥物耐受性的程度不同,例如下后有續得下利清谷不止的四逆湯癥;而也有僅只輕度變化,影響不大的桂枝加厚樸杏仁湯證;就是火迫燒針所惹起的,也有各種不同程度的神經證候;《傷寒論》對這些問題,雖則說得不怎樣的清楚,但是我們有加以分析與探討的必要。

       

       

       

       

       

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