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      傷寒研讀

      太陽脈癥概述——《傷寒論》通俗講話之五

      潘澄濂

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      太陽脈癥概述——《傷寒論》通俗講話之五

      《傷寒論》曰:“傷寒本自寒下,醫復吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黃連黃芩人參湯主之。”后世注家,對這一條的文字,有很多的懷疑,而提出不同的意見。王宇泰說:“案本自寒下,恐本自吐下。”《醫宗金鑒》說:“經論中并無寒下之病,亦無寒下之文,玩本條下文,寒格更逆吐下,可知寒下之下字,當是格字,文義始屬。注家皆釋胃寒下利,不但文義不屬,且與芩連之藥不合。”柯韻伯是將條中的“更逆吐下”四字刪去。但總的來說,這條的意思,是指素有胃腸機能衰弱的患者,誤以吐下,使胃腸的損傷,更加嚴重,因此,而引起劇烈的嘔吐或瀉下。這些疾病的性質,可能是炎癥的病變,故以芩連消炎,參姜健胃,是有它的意義;也正由于炎癥的過程,是一個復雜的機制,在隨癥療法上,不可能以獨味性能的藥物,所能解決的。例如瀉心湯、黃連湯,都是有熱性藥和寒性藥相互配合,以達到消除炎癥,恢復機能的目的,如果不理解這個意義,哪就對既用芩連的苦寒,為什么又以干姜的辛溫,它的理由就很難解釋了。干姜黃連黃芩人參湯是生姜瀉心湯的重要組成藥物,藥簡力專,這是他的優點。

      旋復代赭石湯的適應證是: 心下痞鞕,噫氣不除,它與生姜瀉心湯證有同樣的“心下痞鞕”感,所不同的是,胃腸運動機能障礙的噫氣不除。

      噫氣是胃病經過中常見的證候之一,能促使氣體從胃內經食管外出,它的機制是: 在賁門開放幽門痙攣的情況下,胃被在吸氣時下降的膈,以及增強的腹壓所壓迫,其時胃的收縮,也具有意義。這種運動現象,大約是胃本身方面,或腹膜方面的反射所引起。中醫所說的“痰阻氣逆”,可能與此有其共同的意思。

      旋復代赭石湯的醫治作用,在調整胃腸運動神經機能的失調;另一方面,是抑制胃腺細胞的分泌和中和胃液的酸度。周揚俊說:“予用此方以治反胃噎食、氣逆而不降者,其效如神。”就我個人的經驗,利用本方治療胃——十二指腸潰瘍病的噫氣疼痛,屢奏膚功;也有用以治療支氣管痙攣的咳逆上氣,亦有它的一定功效。

      赤石脂、禹余糧都是礦物質,具有吸著及收斂作用,與西醫用白陶土的止瀉,似有同樣的意義?!秱摗吩唬?ldquo;傷寒服湯藥下利不止,心下痞鞕,服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。”觀此,可見治療下利,一般首先是采取消炎或健胃,如果無效,根據病情的發展,才改用具有吸著性的礦物質的藥物,制止過度的腸蠕動,藉以促進大腸對水分的吸收。這與瀉心湯的消炎,理中湯的健胃等的作用,有差別性,其曰:“理中者,理中焦”,就是這個意思。

      中醫對瀉利的處理,也有應用利尿方法而取效的,故曰:“復利不止,當利其小便。”究其實,中藥利尿劑的組成,大部是與健胃藥綜合配制,如五苓散里面的白術,就是一個顯明的例子。后世的胃苓湯,是更標準的健胃利尿劑,它也有止瀉作用。這些方劑,所以能夠取得止瀉,當然是多方面的,但是對機體水分的調節作用,有其意義,不可諱言。

      抵當湯是破血劑,能制止血液的凝固,因此,利用以治療蓄血(中醫的蓄血,近似現代醫學中的靜脈性充血)的病變?!秱摗吩唬?ldquo;太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,小腹當鞕滿,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太陽隨經瘀熱在里故也,抵當湯主之。”又曰:“太陽病,身黃,脈沉結,少腹鞕(注: 前條曰小腹,此條曰少腹。山田正珍氏說:“少腹之少,玉函及程應旄本作小是也”。又說:“少腹之少,當作小,因此臍以上為小也。”)小便不利者,為無血也,而小便自利,其人如狂者,血證諦(注: 諦,審也)也。抵當湯主之。”又曰:“陽明病,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖鞕,大便反易,其色必黑,宜抵當湯。”又曰:“病人無表里癥,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之,假令已下,脈數不解,合熱則消谷善饑,至七八日,不大便者,有瘀血也,宜抵當湯。”從這些條文里所記載的證候,歸納起來,有以下的幾方面: 其一,為表現在神經精神方面的,有其人如狂和喜忘;其二,為表現在下腹部方面的,有小腹鞕滿;其三,為表現在糞便性狀方面的,有糞便燥,色黑和下血;其四,為表現在皮膚方面的,有黃疸。根據這些證候與抵當湯藥物的性能來推斷,很似某種肝硬變所引起的門靜脈系統郁血的臨床病象,特別從黃疸看來,它是肝臟病變的可能性更大。再一問題,就是“如狂”和“喜忘”的神經精神證候,是否為肝豆狀核綜合病征,也是值得注意的一點。如果確是這樣的話,仲景對肝豆狀核病變的認識,比維爾遜氏(Wieson)早一千多年,這也是我國醫學史上光輝燦爛的一頁。

      肝硬變的種類很多,它的發展過程也很復雜,僅依據這些文獻中所記載的不完整的臨床證候來推斷,當然是不夠的;但是認為抵當湯可能治療肝硬變過程中的門靜脈系統郁血,而引起的小腹鞕滿,大便色黑,血自下等證候,只可以說是個人的初步臨床經驗的體會。

      另外,抵當湯也有作為通經藥而應用,以治療婦女的經閉病?!督饏T要略》曰:“婦人經水不利下者,抵當湯主之。”但是一般都在應用桂枝茯苓丸、下瘀血湯后而仍無效者,才用猛厲的抵當湯,以去瘀而生新。

      《傷寒論》曰:“傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,不可余藥,宜抵當丸。”這是為了比較輕度的病情而出其治,所以制小其劑。方有執說:“名雖為丸,而猶煑湯。”它的醫治作用和適應證,與抵當湯是同出一轍,沒有區別。但這里又指出“少腹應滿,小便不利,今反利者,為有血也。”以小便利和不利,來鑒別蓄血和潴尿,閻德潤氏亦早已非之,他說:“殊不知小便之成,原由腎臟,與腸內瘀血之有無,毫無關系;如強謂有關,則當腸內出血,血壓下降之時,由腎所濾過之水分減少,理應尿量亦減,不當以小便自利為說也;反之,無血之時,亦不當謂小便不利者也。”這是值得參考的。

      桃核承氣湯的適應證是:“太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,當先解外,外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。”這里所說的“熱結膀胱”,恐怕不是解剖學上的膀胱,而是有“少腹急結”的證候,因此,說是“熱結膀胱”;與抵當湯證說是“熱在下焦”,有同樣的意思。就是其他的一般證候,大抵與抵當湯證相似,也有“其人如狂,血自下。”惟抵當證為“小腹鞕滿”,此為“少腹急結”,有些不同。對桃核承氣湯的“少腹急結”的腹證,和久田氏有這樣的經驗體會,他說:“由左臍傍,天樞邊(湯本求真氏按: 天樞者,假定臍廣一寸,更在其外端側方一寸之部位也)上下二三指間,以三指探按,得有結者,由此邪按(湯本求真氏按: 邪按者,謂沿其橫徑而按也),痛甚上引者,為桃核承氣湯之腹證也?;蚰毶夏毾乱嘤薪Y,按之痛,但得于左臍傍者為正候,而及于臍之上下者,可知其結之甚也。”由此而觀,桃核承氣湯證的少腹急結,很似腸梗塞的積糞,招致腸內血液循環障礙(郁血),故曰:“血自下。”

      從桃核承氣湯所組成的藥物性能來看,硝黃瀉下,桂枝、桃仁活血(桃仁,《本經》曰:“主瘀血,血瘕。”如張元素、賈九如等皆謂其有“通潤大便,能滋腸燥”)。它的醫治目的,主在通便;抵當湯的藥理作用,重在破血,所以兩者腹證,一為急結,一為鞕滿(有腹壁靜脈怒張等的征候)有其不同。

       

       

       

       

       

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