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      傷寒研讀

      太陽脈癥概述——《傷寒論》通俗講話之四

      潘澄濂

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      太陽脈癥概述——《傷寒論》通俗講話之四

      五苓散目前雖沒有充分的論據得出它的利尿作用是在增加腎小球的濾過率,或抑制腎小管的再吸收;但是有利尿作用,是可以肯定的。它的適應證是:“脈浮,小便不利,微熱,消渴(注: 消渴,就是渴感的意思)。”再從《傷寒論》的“發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。”和“傷寒,汗出而渴者,五苓散主之。”及“霍亂,頭痛、發熱、身疼痛,熱多,欲飲水者,五苓散主之”等的條文看來,它還有解熱和止渴的功效。

      我們對渴感的理解,特別是熱性病過程中的煩渴,有這樣的認識: 大致是由于機體組織中的水分消耗過多,如白虎加人參湯證的“渴欲飲水數升,”就是這一類病征和治療。五苓散證的消渴,是“渴欲飲水,水入則吐者;名曰水逆。”從這個情況看來,它不是機體組織中水分的缺乏,而是水的蓄潴。閻德潤氏對五苓散證渴感的解釋,認為是“腎臟機能障礙時,食鹽停于體內,則發生煩熱。”這是有了進一步的認識。同時也可以說明小便不利和消渴的發生,是有著相互的關系。

      中醫在臨床上對水分缺乏和水分蓄潴的渴感,有這樣的辨證方法: 以其渴欲引飲和不欲引飲;渴喜熱飲和渴喜冷飲相結合,來推斷其屬熱(水分缺乏)或屬濕(水液蓄潴,津液不得上承)。一般以渴欲引飲,且喜冷飲,舌燥者屬熱,宜白虎加人參湯的甘寒生津。若渴不引飲,或喜熱飲,舌潤滑者屬濕,宜茯苓澤瀉之類的淡滲化濕。

      五苓散的應用,在《傷寒論》的文獻里,僅說是主治小便不利,消渴,根據我們臨床經驗,它是治療心臟或腎臟功能障礙所誘起的浮腫癥,也有一定療效。

      與五苓散有類似作用的方劑,是茯苓甘草湯?!秱摗吩唬?ldquo;傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。”這里僅指出它和五苓散的區別,是在渴和不渴。但是茯苓甘草湯沒有澤瀉豬苓,它的利尿作用,恐怕是不會怎樣的顯著。

      據另一條文曰:“傷寒厥而心下悸者,先治其水,與服茯苓甘草湯,卻治其厥: 不爾,水漬入胃,必作利也。”厥和悸的發生,與心臟血液循環的衰弱,新陳代謝的減退,是有很大關系?!秲冉洝吩唬?ldquo;諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒。”可能就是指這些證候而言。茯苓甘草湯與苓桂術甘湯,苓桂棗草湯,僅一味出入,中醫認為都是溫化水飲之劑。由此推之,也可以知道,桂枝茯苓是治療厥悸的主要藥物。

      《傷寒論》曰:“太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之,其人汗出,發作有時,頭痛,心下痞鞕滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。”這是證候比較復雜的條文,正由于復雜關系,那些證候是它的主要適應證,必須要認識。湯本求真氏曰:“與以心下痞鞕滿之腹證,與弦或沉弦之脈應為主目的,而以咳嗽頻發,或牽引痛為副目的者也。”確有見地。

      試以十棗湯中各藥的性能來看: 如芫花,甘遂,大戟。中醫稱為有“斬關奪將”之功,為逐水之藥,就是形容這些藥物具有峻瀉作用。對峻瀉劑的應用,以消除水腫,并緩解內部臟器的壓迫,是它的唯一目的。這可從《金匱》“夫有支飲家,咳煩,胸中痛者,十棗湯主之。”和橘窗書影有一段的記載,它說:“一人時肩背急痛,脅下如刺,呼吸逼迫,不得動搖……與十棗湯得大效,其人平日嗜酒食肉,不能攝養,五六年后,此癥大發,卒死”的治例,得以證實。

      《外臺秘要》曰“深師朱雀湯(即本方的別名),治久病澼飲(注: 腸間的水曰澼),停痰不消,在胸膈上液液(注: 液液是水液振蕩貌), 時若頭痛,眼睛攣,身體手足十指甲盡黃者(這可能是由于某些肝臟病的關系,而引起的腹水)。”也是利用十棗湯的消除水腫,以緩解壓迫,中醫所說的“急者治其標”,或許就是指這一類的療法而言。

      大陷胸湯,也是峻瀉劑。如果我們要討論它的醫治作用,必須對“結胸”的證候,首先要加以解釋?!秱吩唬?ldquo;病發于陽,而反下之,熱入因作結胸,病發于陰,而反下之,因作痞;所以成結胸者,以下之太早故也。”這里是說明表癥未解,下之過早,可能會引起心機能衰弱而發生結胸;也會影響了胃機能的障礙,而發生心下的痞癥;這要看機體對瀉下藥的刺激反應而決定。

      結胸,是由于下之過早,不僅在這一條里已很明顯指出,就是根據另一條文,如“太陽病,二三日,不能臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作結胸”條看來,也可以知道“結胸”,為本有寒分的人(機體機能已呈現衰弱的象征) ,如果下之,就可能造成結胸的這一事實,說得更加透徹,并且把它的證候,描述得也很清楚。

      仲景對這個結胸癥的治療,是以桂枝去芍藥湯的強心健胃。這從“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之;若微惡寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。”這就是下之后,而成結胸癥的救治法。同時我們也可以知道這個結胸,是一個寒性虛性的病變。

      至于大陷胸湯的結胸癥,它的病征,是表現在“從心下至少腹硬滿而痛。”與桂枝去芍藥加附子湯的病征,表現在心前區部的壓重結滿感,一個是發熱不惡寒,一個是不發熱反惡寒,有顯著不同,而且一虛一實,在體征上也有很大的差別。

      但是有些人懷疑結胸,既由于下之過早,為什么再從大陷胸湯的瀉下,豈不是犯了一誤而再誤嗎?問題是在于把下之過早的虛性結胸,和大陷胸湯證的熱實結胸,混淆不清的緣故。如果我們認識了結胸,有虛性和實性之不同;它的治療,有宜溫宜攻(即瀉下)的周殊,這一疑團,就可迎刃而解了。

      大陷胸湯的適應證是:“舌上燥而渴,日晡小有潮熱,從心下至小腹硬滿而痛,不可近。”在這些適應證里,以心下至小腹硬滿而痛的腹證為主征。這從“結胸無大熱,但頭微汗出者,此為水結在胸脅也,大陷胸湯主之”條看來,它和十棗湯有同樣的逐水(瀉下)功能,但沒有十棗湯那樣的峻烈,并且它對胃腸的急性感染的炎癥性病變,還有排毒消炎作用,這從它的“舌上燥而渴,日晡少有潮熱”等的全身癥,可以推斷??马嵅唬?ldquo;大陷胸湯丸,若比大承氣湯則更峻,治水腫及痢疾初起者,其有捷效,然必視其身體壯實者而施之,若平素虛弱,或病后不任攻伐者,當慮有虛虛之禍。”這是經驗之談,值得參攻。

      大陷胸丸是大陷胸湯加葶藶杏仁,改為丸劑。它的適應證,據《傷寒論》說:“結胸者,項亦強,如柔痙狀。”它的腹證,可能有部分與大陷胸湯相似,惟項筋強直,似乎是突出一些,但不是主要的證候,而是一種反射性的癥征,所以稱為如柔痙狀。日人山田正珍氏說:“凡結胸有熱者,應用大陷胸湯以下之,其無熱者,應用大陷胸丸以下之。”從這里也可見出項筋強直,并不是主要適應證?!额惥鄯綇V義》本方條曰:“東洞先生,晚年以大陷胸湯為丸而用之,猶理中、抵當二丸例,瀉下之力頗峻,如毒聚胸背,喘鳴咳嗽,項背共痛者,此方為勝。”以我們應用葶藶和杏仁的經驗來說,確是這樣。

      小結胸癥,雖也是表現在胸腹部的自覺癥,“按之則痛”,不按則不痛,并且病區“正在心下”(即胃部,與大陷胸湯癥有著很大的區別)。就以小陷胸湯里的藥物作用來說: 黃連健胃,半夏止嘔,栝蔞潤燥散結,是辛開苦降之劑,為治療胃炎(加答性)或淺性支氣管炎的常用方劑。

      痞: 這個名稱的來源,是出在《周易》否卦云:“天地不交,而萬物不通。”《釋名》云:“痞,否也,氣否結也。”《字匯》:“氣隔不通也。”《病源》云:“否者,心下滿也。”《金鑒》曰:“按之自濡者,謂不硬不痛,但氣痞不快耳”。從這些文獻的記述,可以認識痞,是胃病中的主要證候之一,它的發生,從“病發于陰,而反下之,因作痞”的條文看來,似乎是由于誤下,但是也有原發的。

      瀉心湯就是按照各種不同程度的胃腸綜合病征,施以不同治療的方劑。陳平伯說:“仲景瀉心湯有五,除大黃黃連瀉心湯為正治之外,皆隨癥加減之方也。”

      大黃黃連瀉心湯的適應證是:“心下痞,按之濡(胃中現振水音),大便硬,而不惡寒反惡熱”?!督饏T》并以此治吐血衂血。附子瀉心湯(是溫下劑)它的適應證是:“心下痞,大便硬,心煩不得眠,而復惡寒汗出者。”生姜瀉心湯的適應證是:“胃中不和,心下痞硬,干嘔食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者。”半夏瀉心湯的適應證是:“嘔而腸鳴、心下痞者。”甘草瀉心湯的適應證是:“心下痞、心煩,下利完谷不化。”

      從上面各方的適應證,我們可以得出中醫治療胃腸疾患的處方法則。它以苦味消炎的黃連黃芩治痞為基礎;結合人參、半夏、干姜、甘草的健胃止嘔止瀉藥,隨癥而增減,并特別注意機體正氣的強弱,給以適當的調整。中醫方劑,如影隨形,靈活運用,于此亦可見其一斑。

       

       

       

       

       

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